第三章 基本醫(yī)療保險
第二十三條 職工應(yīng)當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。
【解讀】本條系關(guān)于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍和繳費的規(guī)定。
1、覆蓋范圍
城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。
2、籌資方式
基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，用人單位繳費比例控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費比例一般為本人工資收入的2%。在大連，單位為7%，個人為2%。
職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。
3、靈活就業(yè)人員參保
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員根據(jù)自愿原則，可以參加職工基本醫(yī)療保險的，由其個人繳納基本醫(yī)療保險費。
第二十四條 國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務(wù)院規(guī)定。
【解讀】本條系關(guān)于國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)定。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，按時足額繳納合作醫(yī)療經(jīng)費。
第二十五條 國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合。
享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。
【解讀】本條系關(guān)于國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的規(guī)定。
1、參保范圍
城鎮(zhèn)中不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
2、籌資方式
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合的籌資方式，以個人繳費為主，政府給予適當補貼。對于享受最低生活保障或重度殘疾的未成年人參保所需的個人繳費部分，由政府給予補貼。
第二十六條 職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標準按照國家規(guī)定執(zhí)行。
【解讀】本條系關(guān)于醫(yī)療保險待遇的規(guī)定。
1、職工基本醫(yī)療保險的待遇標準
職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金和個人賬戶按照各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。
（1）個人賬戶，用于支付門診費用、住院費用中個人自付部分以及在定點藥店購物費用。
（2）統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療和部分門診大病費用。統(tǒng)籌基金支付有起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付。
2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇標準
新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要補助參合農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或者住院醫(yī)療費用。各縣（市）根據(jù)籌資總額，結(jié)合當?shù)貙嶋H，科學合理地確定農(nóng)村合作醫(yī)療基金的支付范圍、支付標準和額度。
3、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇標準
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險只建立統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶，基金主要用于住院醫(yī)療和部分門診大病費用。基金支付比例原則上低于職工基本醫(yī)療保險，但高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，一般可以達到50%至60%左右。
第二十七條 參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限。
【解讀】本條系關(guān)于參保職工退休后享受基本醫(yī)療保險待遇條件的規(guī)定。
1、繳費年限
參保職工達到退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后仍可享受基本醫(yī)療保險待遇，但無需再繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。目前，國家對最低繳費年限尚無統(tǒng)一規(guī)定，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地情況自行確定，一般為男職工三十年，女職工二十五年。經(jīng)濟較發(fā)達統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的繳費年限比較短，如北京，男職工為二十五年，女職工為二十年。
2、參保職工退休時未達到國家規(guī)定的繳費年限的，可以繳費至國家規(guī)定的年限，補繳費用包括其實際繳費年限與國家規(guī)定的最低繳費年限相差的期間內(nèi)，應(yīng)當由用人單位和個人繳納的全部醫(yī)療保險費用。
第二十八條 符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。
【解讀】本條系關(guān)于基本醫(yī)療保險基金支付制度的規(guī)定。
1、基本醫(yī)療保險藥品目錄
基本醫(yī)療保險用藥范圍通過制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》進行管理。納入《藥品目錄》的藥品，應(yīng)是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證的藥品，并具備下列條件之一：（1）《中華人民共和國藥典》（現(xiàn)行版）收載的藥品；（2）符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品；（3）國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。
以下藥品不能納入基本醫(yī)保用藥范圍：（1）主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品；（2）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；（3）用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；（4）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；（5）血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）；（6）社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。
《藥品目錄》分“甲類目錄”和“乙類目錄”。“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品，“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整�！耙翌惸夸洝钡乃幤肥强晒┡R床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品，“乙類目錄”由國家制定，各統(tǒng)籌地區(qū)可適當進行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家規(guī)定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
《藥品目錄》原則上每兩年調(diào)整一次，各省、自治區(qū)、直轄市的《藥品目錄》也進行相應(yīng)調(diào)整。
2、基本醫(yī)療保險診療項目
基本醫(yī)療保險診療項目應(yīng)符合以下條件：（1）臨床診療必須、安全有效、費用適宜；（2）由物價部門制定了收費標準；（3）由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)。
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍按照國家規(guī)定的《基本醫(yī)療保險診療項目范圍》確定。屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
3、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中所必須的生活服務(wù)設(shè)施，主要包括住院床位費或門（急）診留觀床位費。基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用，主要包括：（1）就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；（2）空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費；（3）陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；（4）膳食費；（5）文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。
第二十九條 參保人員醫(yī)療費用中應(yīng)當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。
社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。
【解讀】本條系關(guān)于基本醫(yī)療保險費用結(jié)算制度的規(guī)定。
1、直接結(jié)算制度
參保人員醫(yī)療費用中應(yīng)當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算，此謂“直接結(jié)算”。該制度的確立，改變了過去先由參保人支付全部醫(yī)療費用，然后再就其中應(yīng)由醫(yī)�；鹬Ц兜牟糠郑缴绫＝�(jīng)辦機構(gòu)報銷的做法，極大方便了參保人員。
2、異地就醫(yī)
異地就業(yè)，是指參加基本醫(yī)療保險的人員在自己所在的統(tǒng)籌地區(qū)意外的中國境內(nèi)地區(qū)就醫(yī)的情況。異地就醫(yī)以職工退休后到異地居住的情況為主。目前，異地就醫(yī)報銷醫(yī)療費難是亟待解決的一個主要問題。本條明確要求社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。
3、異地就醫(yī)結(jié)算
（1）參保人員短期出差、學習培訓或度假等期間，在異地發(fā)生疾病并就地緊急診治發(fā)生的醫(yī)療費用，一般由參保地按參保地規(guī)定報銷。
（2）參保人員因當?shù)蒯t(yī)療條件所限需異地轉(zhuǎn)診的，醫(yī)療費用結(jié)算按照參保地有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保地負責審核、報銷醫(yī)療費用。有條件的地區(qū)可經(jīng)地區(qū)間協(xié)商，訂立協(xié)議，委托就醫(yī)地審核。
（3）異地長期居住的退休人員在居住地就醫(yī)，常駐異地工作的人員在工作地就醫(yī)，原則上執(zhí)行參保地政策。參保地經(jīng)辦機構(gòu)可采用郵寄報銷、在參保人員較集中的地區(qū)設(shè)立代辦點、委托就醫(yī)地基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)代管報銷等方式，改進服務(wù)，方便參保人員。
（4）對經(jīng)國家組織動員支援邊疆等地建設(shè)，按國家有關(guān)規(guī)定辦理退休手續(xù)后，已按戶籍管理規(guī)定異地安置的參保退休人員，要探索與當?shù)蒯t(yī)療保障體系相銜接的辦法。
第三十條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:
（一）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；
（二）應(yīng)當由第三人負擔的；
（三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；
（四）在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付�；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
【解讀】本條系關(guān)于不在基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用的規(guī)定。
1、本法第二十八條規(guī)定了基本醫(yī)療保險基金支付的范圍，即符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，但并不意味著前述費用均由基本醫(yī)療保險基金支付，一些已經(jīng)由其他方面支付的醫(yī)療費用不再納入基本醫(yī)療保險基金支付的范圍。
2、不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用包括
（1）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的。工傷保險是社保體系中立法最完善、制度最成熟、模式最統(tǒng)一的一項制度。工傷保險待遇大體可分為四類，即工傷醫(yī)療康復待遇、輔助器具配置待遇、傷殘待遇和死亡待遇。在工傷醫(yī)療康復待遇中，治療工傷所需的掛號費、醫(yī)療康復費、藥費、住院費等費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準的，從工傷保險基金支付，對于該部分費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
（2）應(yīng)當由第三人負擔的。這主要是指由于第三人侵權(quán)，導致參保人員的人身受到傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費用，前述醫(yī)療費用應(yīng)由侵權(quán)人負擔，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
（3）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的。公共衛(wèi)生是指政府組織全社會共同努力，改善社會衛(wèi)生條件，預防控制傳染病和其他疾病流行，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習慣和文明生活方式，達到預防疾病、促進人民群眾身體健康所提供的醫(yī)療服務(wù)。公共衛(wèi)生主要由政府提供，主要包括計劃免疫、婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預防控制等。凡是現(xiàn)階段基本公共衛(wèi)生服務(wù)能向公眾免費提供的項目，不作為基本醫(yī)療保險基金支付的范圍。
（4）在境外就醫(yī)的。公民因旅游、探親、學習培訓、從事商務(wù)活動等出境，其在境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付，可以通過參加所在國的醫(yī)療保險或者購買商業(yè)保險的方式解決。此處的“境外”，包括香港、澳門和臺灣。
3、基本醫(yī)療保險待遇與第三人侵權(quán)責任的銜接
因侵權(quán)人不支付參保人員的醫(yī)療費，或者因侵權(quán)人逃逸等無法確定侵權(quán)人是誰的，為了保證受害的參保人員能夠獲得及時的醫(yī)療救治，本法規(guī)定由基本醫(yī)療保險基金先行支付該參保人員的醫(yī)療費用�；踞t(yī)療保險基金先行支付后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)取得代位追償權(quán)，有權(quán)向侵權(quán)人追償醫(yī)療費用。所謂的“第三人不支付”，既包括第三人有能力支付而拒不支付，也包括第三人沒有能力或者暫時沒有能力而不能支付或者不能立即支付的。
第三十一條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。
【解讀】本條系關(guān)于社保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)定。
1、定點醫(yī)療機構(gòu)
定點醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門審查，并經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。參保人員在不同等級的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，個人負擔醫(yī)療費用的比例可有所差別，以鼓勵參保人員到基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
2、定點藥店
定點零售藥店是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門審查，并經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。
3、服務(wù)協(xié)議
社保經(jīng)辦機構(gòu)可以與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用（藥費）結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用（藥費）審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為一年。
第三十二條 個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算。
【解讀】本條系關(guān)于個人基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度的規(guī)定。
2009年12月人保部、衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合發(fā)布了《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》，對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)相關(guān)問題作了規(guī)定。
已經(jīng)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其醫(yī)療保險關(guān)系隨同轉(zhuǎn)移，由新就業(yè)地社保經(jīng)辦機構(gòu)通知原就業(yè)地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，參保人員不再享受原就業(yè)地基本醫(yī)療保險待遇，但繳費年限累計計算。
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